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体格检查表

发布时间:2019-10-12

体格检查表

报考专业:                       准考证号:

    

 

 

出生

日期

    年      日

 

半 正

  

  

 

文化程度

 

民  

 

  

 

    

 

考生本人

通讯地址

 

所在单位

 

联系电话

 

既往病史

 

(盖章有效)

(以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填)

 

 

 

裸眼

视力

矫正

视力

        矫正度数

 

医师意见

(签字)

 

 

1、眼科

 

 

 

 

2耳鼻喉科

 

 

 

 

3、口腔科

 

 

 

 

        矫正度数

其他

眼病

 

色觉

检查

彩色图案及编码

单颜色识别

红、绿、紫、蓝、黄

 

听  力

          

耳  疾

 

          

嗅  觉

 

鼻及鼻

窦疾病

 

颜面部

 

  

 

口 腔

 

  齿

 

其 他

 

身 长

       厘米

     千克

 

 

 

医师意见

(签字)

淋 巴

 

甲状腺

 

 

四 肢

 

关 节

 

平跖足

 

其 他

 

说明:此表应双面打印,由考生本人体检时交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。

 

 

 

 

 

血  压

毫米

汞柱

心  率

(次/分)

 

 

医师意见

(签字)

发育及

营养状况

 

神经及

精  神

 

呼  吸

系  统

 

心脏及

血  管

 

腹  部

器  管

 

 

 

其  他

 

化 验 检 查

(要附化验单据)

 

肝功

 

肾功

 

胸 部 透 视

检       查

 

医师意见

(签字)

其 他 检 查

 

口吃

 

外貌异常

 

体 检 结 论

 

负责医师签字              (盖章)

体检医院意见

 

体检医院        年  月  日(盖章)

复 审 意 见

 

复审单位签字              (盖章)

备       注

 

 

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