籍    贯

民族

最高学历

毕业时间

所在单位

职    务

职    称

有无违反国家教育考试规定、情节严重受到停考处罚

何时、何地受过何种奖励或处分

思想政治及现实表现如何

审查人签名：                    所在单位人事部门盖章      年   月    日

学院复试小组审查意见：

组长签字：

校党委研究生工作部审查意见：

                                            负责人签字：